Contoh Mou JPKM Sekolah

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
SD NEGERI MAJA II
DENGAN
PUSKESMAS MAJA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA
BAGI PESERTA JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
MASYARAKAT INSTITUSI PENDIDIKAN
NO : 030 / 440 / PKM / 2008

Perjanjian kerjasama ini selanjutnya di sebut perjanjian di buat dan di tandatangani pada tanggal satu Juli tahun dua ribu delapan oleh dan antara :
1. Nama : Ajo Sukarjo
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Kp. Maja Pasar Desa Maja Lebak
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama serta syah mewakili SD NEGERI MAJA II selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : H. Heru Haerudin, S.Sos.MM
Jabatan : Kepala Puskesmas Maja
Alamat : Jl. Alun-alun Maja Telp. 0252 281133
Dengan memperhatikan pertemuan antara orang tua siswa, komite sekolah, pihak sekolah dan tim dari puskesmas Maja tentang perluasan jangkauan Jaminan Kesehatan Pra bayar ( JPKM ) institusi pendidikan tanggal 30 Juni 2008. Pertemuan kedua belah pihak atas perjanjian kerjasama untuk pelayanan kesehatan peserta JPKM anak sekola berdasarkan hal-hal tersebut di atas, kedua belah pihak sepakat dan setuju untuk melaksanakan perjanjian dalam hal pelayanan Rawat JalanTingkat Pertama bagi peserta JPKM SD NEGERI MAJA II dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :
KETENTUAN UMUM DAN DEFINISI
PASAL I
1. Pihak Pertama menunjuk Pihak Kedua sebagai pelaksana pelayanan kesehatan bagi peserta JPKM yang di selenggarakan oleh Pihak Pertama, dan Pihak Kedua menerima penunjukan yang di maksud Pihak Pertama.

2. Dalam perjanjian ini yang di maksud dengan :
a. JPKM adalah suatu cara penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan yang paripurna berdasarkan asas usaha bersama dan kekeluargaan yang berkesinambungan dan dengan mutu yang terjamin serta pembiayaan yang di laksanakan oleh pra bayar
b. Peserta adalah siswa dan siswi serta dewan guru dari SD NEGERI MAJA II
c. Kartu Tanda Peserta adalah bukti syah atas peserta untuk memperoleh pelayanan kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku, selanjutnya di sebut Kartu JPKM
d. Pemberi Pelayanan Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang memberi pelayanan bagi peserta dan selanjutnya di sebut PPK
e. Rawat Jalan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat umum yang di laksanakan pada fasilitas rawat jalan tingkat puskesmas
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
PASAL 2
Ruang lingkup perjanjian meliputi pengobatan rawat jalan, pemeriksaan kesehatan berkala, pemberian tablet tambah darah,tindakan gigi mulut, penyuluhan kesehatan, yang di berikan oleh puskesmas terhadap peserta / anggota JPKM.


HAK DAN KEWAJIBAN
PASAL 3
1. Hak Pihak Pertama
a. Memperoleh pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kesepakatan ( Paket terlampir )
b. Melakukan pengawasan atas pelaksanaan pelayanan yang di berikan oleh pihak kedua kepada peserta
c. Menegur pihak kedua yang dilandasi itikad baik dalam hal yang berkaitan pelaksanaan kegiatan tersebut
d. Menerima laporan dan pencatatan jumlah kunjungan atas pelayanan yang di berikan

Kewajiban Pihak Pertama
a. Membayar biaya / jasa pelayanan atas pelayanan yang di berikan oleh pihak kedua atas peserta yang terdaftar pada pihak kedua
b. Memberikan daftar peserta yang terdaftar di pihak kedua
2. Hak Pihak Kedua
a. Memperoleh pembayaran atas biaya pelayanan dari pihak pihak pertama atas pelayanan yang di berikan pada peserta
b. Menerima peserta yang terdaftar pada pihak pertama
Kewajiban Pihak Kedua
a. Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standard an prosedur pelayanan yang di tetapkan
b. Melayani peserta sesuai biaya tambahan apapun dari peserta
c. Membuat dan menyampaikan laporan pelayanan yang telah di berikan atas kunjungan setiap bulan kepada pihak pertama


BIAYA PELAYANAN
PASAL 4
1. Biaya pelayanan kesehatan yang di maksud dalam perjanjian ini di berikan dengan pembiayaan berdasarkan system klaim sesuai jumlah kunjungan
2. Biaya pelayanan kesehatan dan obat di bayarkan berdasarkan jumlah peserta yang datang berobat pada pihak kedua
3. Besarnya biaya pelayanan kesehatan rawat jalan sebesar Rp. 3.000 ( Tiga ribu rupiah )
4. Biaya pelayanan kesehatan lainnya sesuai dengan paket pelayanan ( Terlampir )
MASA BERLAKU
PASAL 5
Perjanjian ini berlaku untuk 1 ( satu ) tahun sejak di tanda tangani perjanjian ini dapat di perpanjang
HAL – HAL LAIN
PASAL 6
1. Perubahan terhadap isi perjanjian ini hanya dapat di lakukan setelah mendapat persetujuan dari kedua belah pihak
2. Apabila terdapat perbedaan pengertian terhadap ini perjanjian ini, di selesaikan melalui musyawarah untuk mufakat untuk menyelesaikannya
Demikian perjanjian ini di buat dan di tanda tangani oleh kedua belah pihak
Di tetapkan di maja
1 Juli 2008
Pihak Pertama Pihak Kedua

AJO SUKARJO, SPd H. HERU HAERUDIN, S.Sos.,MM
Lampiran :
DATA PESERTA JPKM SD NEGERI MAJA II

A. DATA SISWA

1. Kelas I : 51 Orang
2. Kelas II : 70 Orang
3. Kelas III : 52 Orang
4. Kelas IV : 73 Orang
5. Kelas V : 72 Orang
6. Kelas VI : 61 Orang

B. DATA GURU DAN PENJAGA
HONORER : 3 Orang
Jumlah keseluruhan : 382 Orang









Lampiran :
RENCANA KLAIM JPKM SD NEGERI MAJA II

1. Rawat Jalan : Rp. 3.000
2. Pemeriksaan Gol Darah : Rp. 3.000
3. Pemeriksaan Gigi : Rp. 5.000
4. Tindakan UGD : Rp. 30.000
5. Pemeriksaan berkala : Rp. 2.000
6. Pemberian Obat Cacing : Rp. 500














Lampiran :
SUSUNAN PENGURUS JPKM SD NEGERI MAJA II
TAHUN 2008

PENANGGUNG JAWAB : KEPALA SEKOLAH SD NEGERI MAJA II
: KOMITE SEKOLAH
PEMBINA : SUDIN WAHYUDIN, SKM
KETUA : AHMAD KHUDRI, SPd
SEKERTARIS : SRI PURWANINGSIH, SPd
BENDAHARA : HUSNUL KHOTIMAH, SPd
ANGGOTA : DEWAN GURU
SISWA SISWI SD NEGERI MAJA II








JKPM
KERJASAMA SD NEGERI MAJA II
DENGAN PUSKESMAS MAJA KAB. LEBAK











Disusun Oleh :
Tim JPKM Puskesmas Maja

PUSKESMAS KECAMATAN MAJA TAHUN 2008