Pelaksanaan
Program Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Kegiatan Tindakan Operasional Forensik
Oleh :
Seksi UKP, Akreditasi dan IKL
Bidang Pelayanan Kesehatan Perorangan, Farmasi dan POM
Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
Tahun 2010
PETUNJUK TEKNIS
PEMANFAATAN DANA KEGIATAN TINDAKAN OPERASIONAL FORENSIK
TAHUN 2010
I. PENDAHULUAN
Perencanaan Program di Kabupaten Lebak saat ini diarahkan pada kegiatan-kegiatan untuk kemajuan Pembangunan Daerah. Kegiatan Tindakan Operasional Forensik adalah salah satu dari Perencanaan Program yang ada di lingkungan POLRI yang juga dimaksudkan untuk kelancaran pelaksanaan pencatatan dan pelaporan dan pelayanan penyidikan kasus kedokteran kehakiman.
Permasalahan yang selama ini dihadapi oleh Pelaksana Kegiatan Forensik dalam memberikan pelayanan penyidikan kasus kedokteran Kehakiman adalah belum adanya PERDA yang mengatur tentang pembiayaan Visum Et Repertum atau Otopsi yang dibutuhkan untuk penyelesaian kasus-kasus kedokteran kehakiman, sehingga POLRI tidak dapat menarik biaya yang dikeluarkan selama penyidikan. Hal ini menyebabkan penatalaksanaan kepada kasus kedokteran kehakiman di Kepolisian belum optimal.
Sejalan dengan hal itu perlu kiranya disediakan dana untuk penunjang pelayanan bagi penyelesaian kasus Kedokteran Forensik berupa dana untuk Kegiatan Tindakan Operasional Forensik meliputi biaya Tindakan Kedokteran dan biaya Transportasi Penyidikan ke Tempat Kejadian Perkara (TKP).
Sesuai dengan Nota Dinas yang dikeluarkan oleh Kepolisian Resort Lebak kepada Kepala Dinas Kesehatan Lebak perihal Permohonan Pengajuan Biaya Visum Et Repertum dan Otopsi, maka disusunlah suatu petunjuk tekhnis pelaksanaan Kegiatan tersebut untuk dapat dilaksanakan sesuai prosedur yang berlaku.
II. DASAR HUKUM
a. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 tahun 2005 tentang Pemerintah Daerah diperbolehkan memberikan bantuan Hibah dan Lain-lain untuk kemajuan Pembangunan Daerah.
b. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 903 / 998 / SJ tanggal 12 Mei 2006 tentang penyediaan dukungan asset dan / atau dana APBD guna kelancaran pelaksanaan prodram / kegiatan Instansi / Lembaga vertical daerah.
c. Surat Keputusan Kapolri No. Pol : SKEP / 701 / XII / 2006 tanggal 01 Desember 2006 tentang Standar Biaya Khusus (SBK) di lingkungan Polri tahun anggaran 2007 ( untuk Index biaya yang tidak diatur dalam SKEP tersebut disesuaikan dengan Index harga umum ).
d. Surat Keputusan Kapolri No. Pol : SKEP / 443 / IX / 2007 tanggal 11 September 2007 tentang Standar Biaya Perencanaan Program di lingkungan Polri tahun 2008.
III. TUJUAN
a. TUJUAN UMUM
Tersusunnya suatu petunjuk yang jelas dan terinci bagi pelaksana kegiatan baik untuk pelaksana kegiatan langsung maupun bagi pelaksana pencatatan dan pelaporan dalam rangka pelaksanaan Program Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat melalui kegiatan Tindakan Operasional Forensik.
b. TUJUAN KHUSUS
• Terselenggaranya Pelayanan Tindakan Operasional Forensik yang bermutu sesuai Standar Operasional Prosedur (SOP).
• Terselesaikannya Tindakan Operasional Forensik yang berdampak pada peningkatan Pelayanan Penyidikan Kasus Kedokteran Kehakiman.
• Terlaksananya system Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kedokteran Kesehatan sesuai standar Medical Record yang baik dan lengkap serta dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah, etika moral dan hukum.
• Meningkatnya kepedulian petugas dan masyarakat tentang besarnya peran Tindakan Forensik baik Visum Luar, Otopsi maupun Eksumasi dalam rangka penyelesaian Kasus Forensik
• Terjalinnya kerjasama lintas sector yang bermitra antara Bidang Yankes Farmasi dan POM Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak dengan Pelaksana Kedokteran Kesehatan Polres Lebak.
IV. SASARAN PROGRAM
a. Ditujukan bagi semua kasus Kedokteran Kehakiman (Forensik) yang terjadi di Wilayah I, II, III, IV, V dan VI Kabupaten Lebak.
b. 3 kasus Forensik dan Galikubur (eksumasi).
c. 8 kasus untuk tindakan Otopsi (Rumah Sakit)
d. 20 kasus untuk tindakan Visum Luar (Rumah Sakit)
e. 1 orang dokter Spesialis Forensik di Rumah Sakit.
f. 1 orang petugas Forensik di Rumah Sakit.
g. 3 orang petugas Urusan Kedokteran Kesehatan Polres Lebak.
V. RUANG LINGKUP KEGIATAN
a. Penyidikan Kasus ke Tempat Kejadian Perkara (TKP) di seluruh wilayah Kabupaten Lebak yang dilaksanakan oleh petugas Urusan Kedokteran Kesehatan Polres Lebak berdasarkan Pengaduan dan Surat Perintah Tugas dari Atasan Langsung.
b. Pemenuhan kebutuhan dana untuk pelaksanaan Tindakan Operasional Forensik dan Eksumasi (Gali Kubur).
c. Pemenuhan kebutuhan dana untuk pelaksanaan tindakan Otopsi (Rumah Sakit)
d. Pemenuhan kebutuhan dana untuk pelaksanaan tindakan Visum Luar (Rumah Sakit)
VI. PRINSIP-PRINSIP PENGGUNAAN DANA
a. Penggunaan dana harus sesuai dengan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA SKPD) tahun 2010
b. Pencairan dana Kegiatan Forensik harus sesuai dengan Surat Penyediaan Dana Anggaran Belanja Dearah (SPD) yang diterbitkan setiap triwulan oleh Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan Daerah (DPPKD) serta sesuai dengan jadwal Penyerapan Dana yang telah disetujui.
c. Tidak ada tumpang tindih biaya dengan sumber dana lain.
d. Pengajuan SPP dilaksanakan dalam bentuk Uang Persediaan (UP), Pembayaran Langsung (LS) dan Ganti Uang Persediaan (GU).
VII. WAKTU PELAKSANAAN
Kegiatan Tindakan Operasional Forensik akan dilaksanakan mulai tanggal 1 Februari sampai dengan 30 Juni 2010 atau 5 bulan kegiatan dalam 2 triwulan.
VIII. BENTUK PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN
Kegiatan Tindakan Operasional Forensik terdiri dari dana :
a. Belanja Pegawai.
Diajukan dalam bentuk Uang Persediaan (UP) dan Pembayaran Langsung (LS) untuk keperluan pembayaran Honorarium Jasa Pihak Ketiga Lainnya, meliputi biaya-biaya sebagai berikut :
• Honorarium jasa Forensik dan Gali Kubur (Eksumasi)
Dimaksudkan untuk membiayai jasa tindakan forensic dan eksumasi yang dilaksanakan oleh dokter Spesialis Forensik dan kawan-kawan atas dasar permintaan resmi dari Kepolisian.
Dokumen pertanggungjawaban pembayaran honorarium jasa Forensik dan gali kubur (eksumasi) berupa :
o Daftar penerimaan biaya Honorarium Jasa Forensik dan Gali kubur (Eksumasi) yang ditandatangani oleh 5 orang pelaksana dengan menyetorkan pajak Penghasilan (PPh pasal 21) sebesar 10 % bagi petugas pelaksana yang berstatus Pegawai Negeri Sipil (PNS) mulai Golongan III atau lebih.
o Surat Permintaan untuk melaksanakan kegiatan Tindakan Forensik dan Gali Kubur (Eksumasi) yang dikeluarkkan oleh Kepolisian
o Nota penyetoran Pajak Penghasilan (PPh pasal 21) sebesar 10 % dengan bukti Surat Setoran Pajak (SSP) dan resi Bank yang telah di validasi oleh Bank Penyetor.
• Honorarium jasa tindakan Otopsi (Rumah Sakit)
Dimaksudkan untuk membiayai jasa tindakan Otopsi yang dilaksanakan oleh dokter Spesialis Forensik Rumah Sakit maupun oleh dokter UrDOKKES Polres Lebak atas dasar permintaan resmi dari Kepolisian.
Dokumen pertanggungjawaban pembayaran honorarium jasa tindakan Otopsi (Rumah Sakit) adalah berupa :
o Daftar penerimaan biaya Honorarium Jasa Tindakan Otopsi (Rumah Sakit) yang ditandatangani oleh pelaksana tindakan dengan menyetorkan pajak Penghasilan (PPh pasal 21) sebesar 10 % bagi petugas pelaksana yang berstatus Pegawai Negeri Sipil (PNS) mulai Golongan III atau lebih.
o Surat Keterangan Permintaan untuk melaksanakan Tindakan Otopsi yang dikeluarkan oleh Kepolisian.
o Nota penyetoran Pajak Penghasilan (PPh pasal 21) sebesar 10 % dengan bukti Surat Setoran Pajak (SSP) dan resi Bank yang telah di validasi oleh Bank Penyetor
• Honorarium jasa tindakan Visum Luar (Rumah Sakit)
Dimaksudkan untuk membiayai jasa tindakan Visum Luar yang dilaksanakan oleh dokter spesialis Forensik Rumah Sakit maupun oleh dokter UrDOKKES Polres Lebak atas dasar permintaan resmi dari Kepolisian.
Dokumen pertangggung jawaban pembayaran honorarium jasa tindakan Visum Luar (Rumah Sakit) adalah berupa :
o Daftar penerimaan biaya Honorarium Jasa Tindakan Visum Luar (Rumah Sakit) yang ditandatangani oleh pelaksana tindakan dengan menyetorkan pajak Penghasilan (PPh pasal 21) sebesar 10 % bagi petugas pelaksana yang berstatus Pegawai Negeri Sipil (PNS) mulai Golongan III atau lebih.
o Surat Keterangan Permintaan untuk melaksanakan Tindakan Visum Luar yang dikeluarkan oleh Kepolisian.
o Nota penyetoran Pajak Penghasilan (PPh pasal 21) sebesar 10 % dengan bukti Surat Setoran Pajak (SSP) dan resi Bank yang telah di validasi oleh Bank Penyetor
b. Belanja Barang dan Jasa.
Diajukan dalam bentuk Uang Persediaan (UP) dan Ganti Uang Persediaan (GU), meliputi biaya-biaya sebagai berikut :
• Belanja Jasa Kantor
Dimaksudkan untuk Belanja Transportasi dalam rangka perjalanan Penyidikan Kasus ke Tempat Kejadian Perkara (TKP) di Wilayah I, II, III, IV, V dan VI Kabupaten Lebak.
Dokumen pertanggungjawaban Kegiatan Belanja Transportasi berupa :
o Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) dari atasan langsung yang harus dilaksanakan oleh yang diberi perintah dan kedatangannya dibuktikan dengan visum yang ditandatangani dan distempel oleh kantor yang dikunjungi.
o Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh atasan langsung.
o Kwitansi penerimaan biaya perjalanan dinas yang ditandatangani oleh Penerima biaya perjalanan, Bendahara Pengeluaran Pembantu dan diketahui oleh Kuasa Pengguna Anggaran.
o Laporan Hasil Pelaksanaan (LHP) Kegiatan.
IX. PROSEDUR KLAIM BIAYA OLEH PELAKSANA TINDAKAN
a. Menyampaikan Laporan Bulanan Pelaksanaan Pelayanan Tindakan Operasional Forensik ke Seksi UKP Bidang Yankes Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak.
b. Seksi UKP akan membuat Rekapitulasi Pelayanan Tindakan Operasional Forensik berdasarkan Laporan dari Kepolisian dan melakukan evaluasi kebutuhan biaya sebagai dasar pengajuan dan alokasi biaya pembayaran langsung (LS) sesuai jumlah klaim kasus Forensik yang diajukan melalui laporan bulanan.
c. Menyerahkan dokumen pertanggungjawaban Kegiatan Tindakan Operasional Forensik sesuai ketentuan Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) Kegiatan Tindakan Operasional Forensik.
d. Pemeriksaan kelengkapan dan keapsahan dokumen pertanggungjawaban oleh Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Tindakan Operasional Forensik.
e. Klaim biaya Kegiatan Tindakan Operasional Forensik dapat diambil melalui Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Operasional Forensik dengan menandatangani Daftar Penerimaan Honorarium Jasa Tindakan dan Kwitansi Penggantian Biaya Perjalanan dalam rangka Penyidikan Kasus ke Tempat Kejadian Perkara (TKP) sesuai dokumen yang diserahkan.
f. Dokumen Pertanggungjawaban agar disimpan dan disusun dengan rapi agar mudah dilihat dan dipergunakan setiap saat jika dibutuhkan.
X. PENUTUP
Demikian Buku Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Promosi Kesehatan dan Perberdayaan Masyarakat Melalui Kegiatan Tindakan Operasional Forensik ini disusun dengan sebaik-baiknya, agar dapat difahami dan dijadikan sebagai pedoman teknis bagi pelaksana kegiatan baik pelaksana kegiatan langsung maupun pelaksanan pencatatan dan pelaporan kegiatan.
Untuk segala kekurangannya dimohon agar mengajukan saran yang dapat memberi perbaikan pada masa yang akan datang.
Sekian, terima kasih.
Rabu, 26 Mei 2010
Contoh Mou JPKM Sekolah
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
SD NEGERI MAJA II
DENGAN
PUSKESMAS MAJA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA
BAGI PESERTA JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
MASYARAKAT INSTITUSI PENDIDIKAN
NO : 030 / 440 / PKM / 2008
Perjanjian kerjasama ini selanjutnya di sebut perjanjian di buat dan di tandatangani pada tanggal satu Juli tahun dua ribu delapan oleh dan antara :
1. Nama : Ajo Sukarjo
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Kp. Maja Pasar Desa Maja Lebak
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama serta syah mewakili SD NEGERI MAJA II selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : H. Heru Haerudin, S.Sos.MM
Jabatan : Kepala Puskesmas Maja
Alamat : Jl. Alun-alun Maja Telp. 0252 281133
Dengan memperhatikan pertemuan antara orang tua siswa, komite sekolah, pihak sekolah dan tim dari puskesmas Maja tentang perluasan jangkauan Jaminan Kesehatan Pra bayar ( JPKM ) institusi pendidikan tanggal 30 Juni 2008. Pertemuan kedua belah pihak atas perjanjian kerjasama untuk pelayanan kesehatan peserta JPKM anak sekola berdasarkan hal-hal tersebut di atas, kedua belah pihak sepakat dan setuju untuk melaksanakan perjanjian dalam hal pelayanan Rawat JalanTingkat Pertama bagi peserta JPKM SD NEGERI MAJA II dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :
KETENTUAN UMUM DAN DEFINISI
PASAL I
1. Pihak Pertama menunjuk Pihak Kedua sebagai pelaksana pelayanan kesehatan bagi peserta JPKM yang di selenggarakan oleh Pihak Pertama, dan Pihak Kedua menerima penunjukan yang di maksud Pihak Pertama.
2. Dalam perjanjian ini yang di maksud dengan :
a. JPKM adalah suatu cara penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan yang paripurna berdasarkan asas usaha bersama dan kekeluargaan yang berkesinambungan dan dengan mutu yang terjamin serta pembiayaan yang di laksanakan oleh pra bayar
b. Peserta adalah siswa dan siswi serta dewan guru dari SD NEGERI MAJA II
c. Kartu Tanda Peserta adalah bukti syah atas peserta untuk memperoleh pelayanan kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku, selanjutnya di sebut Kartu JPKM
d. Pemberi Pelayanan Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang memberi pelayanan bagi peserta dan selanjutnya di sebut PPK
e. Rawat Jalan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat umum yang di laksanakan pada fasilitas rawat jalan tingkat puskesmas
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
PASAL 2
Ruang lingkup perjanjian meliputi pengobatan rawat jalan, pemeriksaan kesehatan berkala, pemberian tablet tambah darah,tindakan gigi mulut, penyuluhan kesehatan, yang di berikan oleh puskesmas terhadap peserta / anggota JPKM.
HAK DAN KEWAJIBAN
PASAL 3
1. Hak Pihak Pertama
a. Memperoleh pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kesepakatan ( Paket terlampir )
b. Melakukan pengawasan atas pelaksanaan pelayanan yang di berikan oleh pihak kedua kepada peserta
c. Menegur pihak kedua yang dilandasi itikad baik dalam hal yang berkaitan pelaksanaan kegiatan tersebut
d. Menerima laporan dan pencatatan jumlah kunjungan atas pelayanan yang di berikan
Kewajiban Pihak Pertama
a. Membayar biaya / jasa pelayanan atas pelayanan yang di berikan oleh pihak kedua atas peserta yang terdaftar pada pihak kedua
b. Memberikan daftar peserta yang terdaftar di pihak kedua
2. Hak Pihak Kedua
a. Memperoleh pembayaran atas biaya pelayanan dari pihak pihak pertama atas pelayanan yang di berikan pada peserta
b. Menerima peserta yang terdaftar pada pihak pertama
Kewajiban Pihak Kedua
a. Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standard an prosedur pelayanan yang di tetapkan
b. Melayani peserta sesuai biaya tambahan apapun dari peserta
c. Membuat dan menyampaikan laporan pelayanan yang telah di berikan atas kunjungan setiap bulan kepada pihak pertama
BIAYA PELAYANAN
PASAL 4
1. Biaya pelayanan kesehatan yang di maksud dalam perjanjian ini di berikan dengan pembiayaan berdasarkan system klaim sesuai jumlah kunjungan
2. Biaya pelayanan kesehatan dan obat di bayarkan berdasarkan jumlah peserta yang datang berobat pada pihak kedua
3. Besarnya biaya pelayanan kesehatan rawat jalan sebesar Rp. 3.000 ( Tiga ribu rupiah )
4. Biaya pelayanan kesehatan lainnya sesuai dengan paket pelayanan ( Terlampir )
MASA BERLAKU
PASAL 5
Perjanjian ini berlaku untuk 1 ( satu ) tahun sejak di tanda tangani perjanjian ini dapat di perpanjang
HAL – HAL LAIN
PASAL 6
1. Perubahan terhadap isi perjanjian ini hanya dapat di lakukan setelah mendapat persetujuan dari kedua belah pihak
2. Apabila terdapat perbedaan pengertian terhadap ini perjanjian ini, di selesaikan melalui musyawarah untuk mufakat untuk menyelesaikannya
Demikian perjanjian ini di buat dan di tanda tangani oleh kedua belah pihak
Di tetapkan di maja
1 Juli 2008
Pihak Pertama Pihak Kedua
AJO SUKARJO, SPd H. HERU HAERUDIN, S.Sos.,MM
Lampiran :
DATA PESERTA JPKM SD NEGERI MAJA II
A. DATA SISWA
1. Kelas I : 51 Orang
2. Kelas II : 70 Orang
3. Kelas III : 52 Orang
4. Kelas IV : 73 Orang
5. Kelas V : 72 Orang
6. Kelas VI : 61 Orang
B. DATA GURU DAN PENJAGA
HONORER : 3 Orang
Jumlah keseluruhan : 382 Orang
Lampiran :
RENCANA KLAIM JPKM SD NEGERI MAJA II
1. Rawat Jalan : Rp. 3.000
2. Pemeriksaan Gol Darah : Rp. 3.000
3. Pemeriksaan Gigi : Rp. 5.000
4. Tindakan UGD : Rp. 30.000
5. Pemeriksaan berkala : Rp. 2.000
6. Pemberian Obat Cacing : Rp. 500
Lampiran :
SUSUNAN PENGURUS JPKM SD NEGERI MAJA II
TAHUN 2008
PENANGGUNG JAWAB : KEPALA SEKOLAH SD NEGERI MAJA II
: KOMITE SEKOLAH
PEMBINA : SUDIN WAHYUDIN, SKM
KETUA : AHMAD KHUDRI, SPd
SEKERTARIS : SRI PURWANINGSIH, SPd
BENDAHARA : HUSNUL KHOTIMAH, SPd
ANGGOTA : DEWAN GURU
SISWA SISWI SD NEGERI MAJA II
JKPM
KERJASAMA SD NEGERI MAJA II
DENGAN PUSKESMAS MAJA KAB. LEBAK
Disusun Oleh :
Tim JPKM Puskesmas Maja
PUSKESMAS KECAMATAN MAJA TAHUN 2008
ANTARA
SD NEGERI MAJA II
DENGAN
PUSKESMAS MAJA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA
BAGI PESERTA JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
MASYARAKAT INSTITUSI PENDIDIKAN
NO : 030 / 440 / PKM / 2008
Perjanjian kerjasama ini selanjutnya di sebut perjanjian di buat dan di tandatangani pada tanggal satu Juli tahun dua ribu delapan oleh dan antara :
1. Nama : Ajo Sukarjo
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Kp. Maja Pasar Desa Maja Lebak
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama serta syah mewakili SD NEGERI MAJA II selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : H. Heru Haerudin, S.Sos.MM
Jabatan : Kepala Puskesmas Maja
Alamat : Jl. Alun-alun Maja Telp. 0252 281133
Dengan memperhatikan pertemuan antara orang tua siswa, komite sekolah, pihak sekolah dan tim dari puskesmas Maja tentang perluasan jangkauan Jaminan Kesehatan Pra bayar ( JPKM ) institusi pendidikan tanggal 30 Juni 2008. Pertemuan kedua belah pihak atas perjanjian kerjasama untuk pelayanan kesehatan peserta JPKM anak sekola berdasarkan hal-hal tersebut di atas, kedua belah pihak sepakat dan setuju untuk melaksanakan perjanjian dalam hal pelayanan Rawat JalanTingkat Pertama bagi peserta JPKM SD NEGERI MAJA II dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :
KETENTUAN UMUM DAN DEFINISI
PASAL I
1. Pihak Pertama menunjuk Pihak Kedua sebagai pelaksana pelayanan kesehatan bagi peserta JPKM yang di selenggarakan oleh Pihak Pertama, dan Pihak Kedua menerima penunjukan yang di maksud Pihak Pertama.
2. Dalam perjanjian ini yang di maksud dengan :
a. JPKM adalah suatu cara penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan yang paripurna berdasarkan asas usaha bersama dan kekeluargaan yang berkesinambungan dan dengan mutu yang terjamin serta pembiayaan yang di laksanakan oleh pra bayar
b. Peserta adalah siswa dan siswi serta dewan guru dari SD NEGERI MAJA II
c. Kartu Tanda Peserta adalah bukti syah atas peserta untuk memperoleh pelayanan kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku, selanjutnya di sebut Kartu JPKM
d. Pemberi Pelayanan Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang memberi pelayanan bagi peserta dan selanjutnya di sebut PPK
e. Rawat Jalan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat umum yang di laksanakan pada fasilitas rawat jalan tingkat puskesmas
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
PASAL 2
Ruang lingkup perjanjian meliputi pengobatan rawat jalan, pemeriksaan kesehatan berkala, pemberian tablet tambah darah,tindakan gigi mulut, penyuluhan kesehatan, yang di berikan oleh puskesmas terhadap peserta / anggota JPKM.
HAK DAN KEWAJIBAN
PASAL 3
1. Hak Pihak Pertama
a. Memperoleh pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kesepakatan ( Paket terlampir )
b. Melakukan pengawasan atas pelaksanaan pelayanan yang di berikan oleh pihak kedua kepada peserta
c. Menegur pihak kedua yang dilandasi itikad baik dalam hal yang berkaitan pelaksanaan kegiatan tersebut
d. Menerima laporan dan pencatatan jumlah kunjungan atas pelayanan yang di berikan
Kewajiban Pihak Pertama
a. Membayar biaya / jasa pelayanan atas pelayanan yang di berikan oleh pihak kedua atas peserta yang terdaftar pada pihak kedua
b. Memberikan daftar peserta yang terdaftar di pihak kedua
2. Hak Pihak Kedua
a. Memperoleh pembayaran atas biaya pelayanan dari pihak pihak pertama atas pelayanan yang di berikan pada peserta
b. Menerima peserta yang terdaftar pada pihak pertama
Kewajiban Pihak Kedua
a. Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standard an prosedur pelayanan yang di tetapkan
b. Melayani peserta sesuai biaya tambahan apapun dari peserta
c. Membuat dan menyampaikan laporan pelayanan yang telah di berikan atas kunjungan setiap bulan kepada pihak pertama
BIAYA PELAYANAN
PASAL 4
1. Biaya pelayanan kesehatan yang di maksud dalam perjanjian ini di berikan dengan pembiayaan berdasarkan system klaim sesuai jumlah kunjungan
2. Biaya pelayanan kesehatan dan obat di bayarkan berdasarkan jumlah peserta yang datang berobat pada pihak kedua
3. Besarnya biaya pelayanan kesehatan rawat jalan sebesar Rp. 3.000 ( Tiga ribu rupiah )
4. Biaya pelayanan kesehatan lainnya sesuai dengan paket pelayanan ( Terlampir )
MASA BERLAKU
PASAL 5
Perjanjian ini berlaku untuk 1 ( satu ) tahun sejak di tanda tangani perjanjian ini dapat di perpanjang
HAL – HAL LAIN
PASAL 6
1. Perubahan terhadap isi perjanjian ini hanya dapat di lakukan setelah mendapat persetujuan dari kedua belah pihak
2. Apabila terdapat perbedaan pengertian terhadap ini perjanjian ini, di selesaikan melalui musyawarah untuk mufakat untuk menyelesaikannya
Demikian perjanjian ini di buat dan di tanda tangani oleh kedua belah pihak
Di tetapkan di maja
1 Juli 2008
Pihak Pertama Pihak Kedua
AJO SUKARJO, SPd H. HERU HAERUDIN, S.Sos.,MM
Lampiran :
DATA PESERTA JPKM SD NEGERI MAJA II
A. DATA SISWA
1. Kelas I : 51 Orang
2. Kelas II : 70 Orang
3. Kelas III : 52 Orang
4. Kelas IV : 73 Orang
5. Kelas V : 72 Orang
6. Kelas VI : 61 Orang
B. DATA GURU DAN PENJAGA
HONORER : 3 Orang
Jumlah keseluruhan : 382 Orang
Lampiran :
RENCANA KLAIM JPKM SD NEGERI MAJA II
1. Rawat Jalan : Rp. 3.000
2. Pemeriksaan Gol Darah : Rp. 3.000
3. Pemeriksaan Gigi : Rp. 5.000
4. Tindakan UGD : Rp. 30.000
5. Pemeriksaan berkala : Rp. 2.000
6. Pemberian Obat Cacing : Rp. 500
Lampiran :
SUSUNAN PENGURUS JPKM SD NEGERI MAJA II
TAHUN 2008
PENANGGUNG JAWAB : KEPALA SEKOLAH SD NEGERI MAJA II
: KOMITE SEKOLAH
PEMBINA : SUDIN WAHYUDIN, SKM
KETUA : AHMAD KHUDRI, SPd
SEKERTARIS : SRI PURWANINGSIH, SPd
BENDAHARA : HUSNUL KHOTIMAH, SPd
ANGGOTA : DEWAN GURU
SISWA SISWI SD NEGERI MAJA II
JKPM
KERJASAMA SD NEGERI MAJA II
DENGAN PUSKESMAS MAJA KAB. LEBAK
Disusun Oleh :
Tim JPKM Puskesmas Maja
PUSKESMAS KECAMATAN MAJA TAHUN 2008
Langganan:
Postingan (Atom)
